Wersja do druku

Wniosek

Dane wnioskodawcy:

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski

w Olsztynie

ul. Oczapowskiego 2, 10-719 Olsztyn

o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych

Zakres informacji:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Sposób i forma udostępnienia informacji:*

Rodzaj nośnika:

Forma przekazania informacji:*

poczta elektroniczna, adres e-mail: ...................................................................................

listownie, adres: **...............................................................................................................

odbiór osobisty

------------------------------------------------------------------

Miejscowość, data, podpis wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883. z późn. zm.)

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Uczelnia zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnianych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej